急性肾损伤

内容

流行病学
病因
病理生理

流行病学

机构	发病率
社区医院	2%
大型教学医院	20%
ICU	50%

流行病学

指标 ²	数值
总入院患者数	2,223,230
通过电子筛查怀疑患有AKI的患者	154,950 (7.0%)
经过病历审核确认患有AKI的患者	26,086 (0.99%)
AKI检出率（KDIGO标准）	0.99%
AKI检出率（扩展标准）	2.03%
2013年中国入院AKI患者估计数量	1.4–2.9 million
AKI未被识别率	74.2%
肾脏转诊率	21.4%
有透析指征的患者进行透析	59.3%

2015年北大发表的文章

指标	数值
总入院患者数	2,223,230
通过电子筛查怀疑患有AKI的患者	154,950 (7.0%)
经过病历审核确认患有AKI的患者	26,086 (0.99%)
AKI检出率（KDIGO标准）	0.99%
AKI检出率（扩展标准）	2.03%
2013年中国入院AKI患者估计数量	1.4–2.9 million
AKI未被识别率	74.2%
肾脏转诊率	21.4%
有透析指征的患者进行透析	59.3%

流行病学

临床情况	AKI发病率
脓毒症	47.1%
重症患者	30.3%
肺炎	27.3%
创伤	17.3%

Figure 2: Incidence of AKI in various clinical settings ³

流行病学

小儿AKI很常见，很大程度上被低估。

分类	AKI病人比例
总体	20%
社区获得性	7%
医院获得性	13%

高达96%AKI在出院时未下诊断。
婴幼儿AKI的累计发病率（28%）是青少年的两倍（12%）。

## 病因 {.visibility=false}

::: columns

::: {.column width="55%"}
![AKI etiology[^resource-etiology1]](data/AKI causes.png){#fig-etiology1}
:::


::: {.column style="margin-left: 10%; width: 35%"}
- 肾前性
- 肾性
- 肾后性
- 复合性（同时存在2种或以上病因）
:::

:::

<!-- ::: {.notes}
病因
- 肾前性
- 肾性
- 肾后性
- 复合性（同时存在2种或以上病因）
::: -->

::: footer 
肾脏替代治疗决策流程 / 急性肾损伤 / 病因
:::

[^resource-etiology1]: Clin Kidney J. 2017 Jun;10(3):323-331. doi: 10.1093/ckj/sfx003.

## 病因 {.visibility=false}

::: columns

::: {.column style="width: 30%; margin-left: 10%"}
![Clinical spectrum of AKI syndrome [^resource-etiology2]](data/Lancet-Acute kindney injury_02.png){#fig-etiology2}
:::

::: {.column style="margin-left: 10%; width: 50%"}
- 药物
- 脓毒症
- 急性失代偿性心力衰竭
- 休克
- 心血管手术
- 终末期肾病
- 血栓性微血管病
- 肾小球肾炎
- 泌尿系梗阻
- ...
:::

:::

::: {.notes}

- 药物
- 脓毒症
- 急性失代偿性心力衰竭
- 休克
- 心血管手术
- 终末期肾病
- 血栓性微血管病
- 肾小球肾炎
- 泌尿系梗阻
- 等等
:::

::: footer 
肾脏替代治疗决策流程 / 急性肾损伤 / 病因
:::

[^resource-etiology2]: Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1949-1964. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32563-2.

病理生理学

肾脏替代治疗

内容

机制
模式

KRT机制

Figure 5: Mechanisms of fluid and solute transport during KRT ⁵

弥散
对流

血液透析
血液滤过
血液透析滤过

KRT模式

KRT

间歇血液透析：IHD
持续低效血液透析：SLEHD
连续性肾脏替代治疗：CRRT

CRRT模式

CRRT

缓慢连续超滤：SCUF
连续静脉-静脉血液滤过：CVVH
连续静脉-静脉血液透析：CVVHD
连续静脉-静脉血液透析和滤过：CVVHDF

决策考虑

内容

模式？
启动与停止的时机？
剂量？

持续还是间歇？

来自观察性研究的证据：持续性有优点

CAVHD血液动力学耐受性好。
CAVHD在血尿素和肌酐的代谢控制方面具有更好的效果。

CAVHD代表的是连续动脉-静脉血液透析（Continuous Arteriovenous Hemodialysis），是一种连续性肾脏替代治疗（CRRT）方法

持续还是间歇？

来自RCT的证据：

生存
替代治疗时长
住院时间或住ICU时间

均没有显著差异

Figure 9: Outcomes according to treatment group⁸

持续还是间歇？

Figure 10: Estimation of survival rate according to treatment group⁹

来自RCT的证据

60天生存期没有差异。
间歇性比持续性更少发生低体温事件。

Figure 11: Adverse events according to treatment group¹⁰

持续还是间歇？

Meta分析的数据

间歇性和持续性替代治疗在急性肾功能衰竭患者中的临床结局相当。

Figure 12: Pooled Effects From Randomized Controlled Trials of Various Interventions on the Composite Outcome of Chronic Dialysis Dependence or Mortality¹¹

决策考虑

内容

模式？
启动与停止的时机？
剂量？

早启动还是再看看? - 确切适应证

各大指南推荐

于患有急性肾损伤的患者，出现严重高钾血症并伴有临床上显著的传导异常，通常需要紧急开始肾脏替代治疗。 ¹², ¹³.

早启动还是再看看? - 确切适应证

容量过负荷的危害相关临床研究数据

容量过负荷与90天死亡率增加有关。

Figure 13: Kaplan-Meier unadjusted survival curves for 90-day survival in patients with or without fluid overload¹⁴

早启动还是再看看? - 确切适应证

Figure 14: Patient characteristics of all patients and compared between survivors and non-survivors¹⁵

该研究的缺陷

观察性研究得出的相关性不代表因果联系。
混杂因素存在：患者病情越重，血流动力学稳定性更差，死亡风险越高，而这类病人液体复苏往往更积极，输入的液体更多。

早启动还是再看看? - 确切适应证

在大多数乳酸中毒中，除了格列本脲中毒所致外，肾脏替代治疗的作用是有争议的。 ¹⁶

体外乳酸清除率远远低于内源性代谢。¹⁷
在接受连续静脉-静脉血液滤过治疗的患者中，乳酸的血浆浓度仍然是组织氧合情况的可靠指标。

早启动还是再看看? - 确切适应证

RCT研究数据

早启动RRT相比于延迟启动90天死亡率降低。

Figure 15: Clinical Outcomes for Early vs Delayed Renal Replacement Therapy (RRT) Among Critically Ill Patients ¹⁸

Early RRT	Delayed RRT
AKI-2期诊断8小时内（KDIGO）	AKI-3期诊断12小时内或者出现绝对适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

经典适应证

临床实践中RRT启动并非以“经典指征”为主

客观（循证）适应证

这些指征的前提是对治疗无反应。

早启动还是再看看? - 无确切适应证

观察型研究

早启动生存获益。

Figure 18: Indications for KRT in critcally ill patients²¹

RCT

加快启动RRT策略相较标准启动RRT策略与90天死亡风险降低无关。

Figure 19: Kaplan–Meier Estimates of Survival at 90 Days ²²

accerated strategy	standard strategy
12小时内启动	直到出现确切适应证或AKI持续超过72小时

无

早启动还是再看看? - 无确切适应证

Meta分析

对于患有严重急性肾损伤的危重患者，RRT启动的时间并不影响生存率。

Figure 20: Probability of survival up to day 28 in the intention-to-treat population according to RRT initiation strategy ²³

无

早启动还是再看看? - 无确切适应证

能不能再迟点？

延迟	更迟
随机后立即启动	延迟启动

延迟启动指：随机后出现确切指征：显著高钾血症、代谢性酸中毒、肺水肿或血尿素氮达到140mg/dl。

延迟更多时间启动RRT并没有带来额外的益处，反而可能导致潜在的危害。

Figure 21: Multivariable analysis of risk factors for day-60 mortality ²⁴

无

决策考虑

内容

模式？
启动与停止的时机？
剂量？

替代强度?

支持强化替代治疗的数据

更充分的KRT跟临床结局改善有关。
超滤量根据患者的体重来处方，至少35 mL/h/kg。

Group 1	Group 2	Group 3
20 mL/h/kg	35 mL/h/kg	45 mL/h/kg

Figure 22: Kaplan Meier estimation of survival rates in the three groups ²⁵

无

替代强度?

支持强度大一点的研究数据

急性肾衰竭的重症患者增加透析剂量带来更好的生存结局。

Figure 23: Kaplan–Meier analysis of survival rates in the two groups ²⁶

CVVH	CVVHDF
1–2.5 l/h 置换液	1–2.5 l/h 置换液 + 1–1.5 l/h 透析液

无

替代强度?

阴性结果

更强的间断肾替代治疗并没有降低ICU急性肾损伤患者的死亡率。

Figure 24: Kaplan–Meier analysis of survival rates in the two groups ²⁷

intensive treatment	less-intensive treatment
IHD, SLED 每周6次，CVVHDF 35ml/kg/h	IHD, SLED 每周3次，CVVHDF 20ml/kg/h

无

替代强度?

阴性结果

更强的持续肾替代治疗并没有降低ICU急性肾损伤患者的死亡率。

Figure 25: Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Death. ²⁸

higher intensity	lower intensisty
40 ml/kg/h	25 ml/kg/h

均为后置换CVVH。

无

替代强度?

强化替代治疗的弊端

肾功能恢复延迟。 ²⁹
电解质紊乱风险增加，低磷血症最显著。³⁰, ³¹
呼吸机依赖时间延长。 ³²
强化间断肾替代治疗增加低血压风险。 ³³

推荐强度 ³⁴

CRRT	IHD
流出量（effluent flow ）：20 to 25 ml/kg/h	每周3次, 每次至少 1.2 Kt/Vurea（尿素清除指数）。如果目标没有达到，则可以增加血液透析的频率。

\[流出量 = \sum(超滤液量+透析液量)\]

无

结束替代治疗的时机？

肾功能恢复时可停止RT

尿量恢复。或者
血尿素氮或肌酐的下降。

flowchart TD
A[早期启动RRT] --> B[肾功能恢复延迟]
C[强化RRT] --> B
A --> D[90天后对透析的依赖更大]
D --> E[终末期肾病]

Figure 26: RT对肾功能恢复的影响³⁵

无

结束替代治疗的时机？

双刃剑

肾替代治疗可能干扰肾功能恢复，这种干扰可能与治疗方案无关。
透析性低血压是一个明显的机制。 ³⁶
没有完全的生物相容性透析膜。 ³⁷
肾替代治疗生物膜和管道的促炎作用可能损害肾功能。 ³⁸
肾替代治疗性肾损伤？ 肾替代治疗对病肾造成二次打击?

无

决策流程

医生遵循关于RRT启动建议的算法与住院死亡率较低相关。

Figure 27: Lower mortality with adherence vs. non-adherence to the SCAMP recommendation was observed only in those with lower disease severity. ³⁹

无

决策流程

Figure 28: Standardized Clinical Assessment and Management Plan (SCAMP) indications to start or not start RRT ⁴⁰

Figure 29: Standardized Clinical Assessment and Management Plan (SCAMP) indications to continue or discontinue RRT. ⁴¹

无

决策流程

决策流程工具

与住院死亡率无关。
与减少ICU住院时间、住院时间相关。

Figure 30: Lower mortality with adherence vs. non-adherence to the SCAMP recommendation was observed only in those with lower disease severity. ⁴²

无

决策流程

Figure 31: Kaplan–Meier curves for ICU length of stay according to treatment group; censoring for ICU mortality. ⁴³

Figure 32: | Kaplan–Meier curves for hospital length of stay according to treatment group; censoring for inpatient mortality. ⁴⁴

无

小结

策略	说明
有的放矢	了解适应症和提高治疗方法可降低医疗成本。有明确指征且不能逆转时，应及早启动。
防微杜渐	在无并发症时，积极监测和药物管理策略有助于减少治疗需求
过犹不及	持续或频繁治疗并不一定带来更好疗效
因地制宜	治疗方式应根据当地条件选择
未雨绸缪	需要进一步开发策略以改进监测并确定患者治疗需求

肾脏替代疗法的优化策略仍需要时间和研究。

参考文献

# 生成全文链接
import os

# 指定文件夹路径
folder_path = 'data'

# 获取文件夹下的所有文件
file_list = os.listdir(folder_path)

# 筛选出PDF文件
pdf_files = [file for file in file_list if file.endswith('.pdf')]

# 遍历PDF文件，生成[]()格式
for pdf_file in pdf_files:
    file_name = os.path.splitext(pdf_file)[0]  # 提取文件名（不包括扩展名）
    print(f"- [{file_name}](https://www.mmphcrc.com/pdf/jupyter/HuLinhuiPy/PPT/data/{pdf_file.replace(' ', '%20')})")

# 裁剪图片

from PIL import Image

inputImg = 'data/nejm-mechanisms of fluid and solute transport during KRT.jpeg'
outImg1 = 'data/nejm-mechanisms of fluid and solute transport during KRT_crop1.jpeg'
outImg2 = 'data/nejm-mechanisms of fluid and solute transport during KRT_crop2.jpeg'
# 打开图像文件
image = Image.open(inputImg)

# 获取图像宽度
width = image.width
height = image.height

# 定义裁剪区域 (left, upper, right, lower)
cropped1 = image.crop((0, 0, width, height * 0.472))

cropped2 = image.crop((0, height * 0.472, width, height))

# 保存裁剪后的图像
cropped1.save(outImg1)
cropped2.save(outImg2)

# 裁剪图片

import cv2

inputImg = 'data/lancet-rrt-con-int-figure3.png'
outImg = 'data/lancet-rrt-con-int-figure3_crop3.jpeg'

# 读取图像
img = cv2.imread(inputImg)

# 获取图像高度和宽度
height, width, channels = img.shape

# 定义裁剪区域的坐标和尺寸
x, y, w, h = 0, 0, width, int(height * 0.86)

# 进行裁剪
cropped = img[y:y+h, x:x+w]

# 保存裁剪后的图像
cv2.imwrite(outImg, cropped)

谢谢聆听！

Footnotes

Lancet. 2015 Oct 10;386(10002):1465-71. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00344-X.↩︎
Lancet. 2019 Nov 23;394(10212):1949-1964. doi: 10.1016/S0140-6736(19)32563-2.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Sep 4;10(9):1510-8. doi: 10.2215/CJN.02140215.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2018 Dec 7;13(12):1791-1800.↩︎
N Engl J Med. 2022 Mar 10;386(10):964-975. doi: 10.1056/NEJMra2104090.↩︎
N Engl J Med. 2022 Mar 10;386(10):964-975. doi: 10.1056/NEJMra2104090.↩︎
Am J Nephrol.1995;15(3):192-200. doi: 10.1159/000168832.↩︎
Lancet. 2006 Jul 29;368(9533):379-85.↩︎
Lancet. 2006 Jul 29;368(9533):379-85.↩︎
Lancet. 2006 Jul 29;368(9533):379-85.↩︎
JAMA. 2008;299(7):793-805. doi:10.1001/jama.299.7.793↩︎
Nephron Clin Pract. 2012;120(4):c179-84. doi: 10.1159/000339789.↩︎
Am J Respir Crit Care Med. 2010 May 15;181(10):1128-55. doi: 10.1164/rccm.200711-1664ST.↩︎
Crit Care. 2012 Oct 17;16(5):R197. doi: 10.1186/cc11682.↩︎
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Crit Care Med. 1997 Jan;25(1):58-62. doi: 10.1097/00003246-199701000-00013.↩︎
JAMA. 2016 May;315(20):2190-9. doi: 10.1001/jama.2016.5828.↩︎
Critical Care Nephrology 2005. 151-154↩︎
N Engl J Med. 2022 Mar 10;386(10):964-975. doi: 10.1056/NEJMra2104090.↩︎
Crit Care. 2011;15(1):R72. doi: 10.1186/cc10061.↩︎
N Engl J Med. 2020 Jul 16;383(3):240-251.↩︎
Lancet. 2020 May 9;395(10235):1506-1515.↩︎
Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1293-1300.↩︎
Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30.↩︎
Kidney Int. 2006 Oct;70(7):1312-7.↩︎
N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20.↩︎
N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38.↩︎
Nephrol Dial Transplant. 2018 Jun 1;33(6):1017-1024.↩︎
N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20.↩︎
N Engl J Med. 2009 Oct 22;361(17):1627-38.↩︎
Chest. 2020 Oct;158(4):1473-1481.↩︎
N Engl J Med. 2008 Jul 3;359(1):7-20.↩︎
N Engl J Med. 2022 Mar 10;386(10):964-975. doi: 10.1056/NEJMra2104090.↩︎
N Engl JMed 2020;383:240-51.↩︎
Intensive Care Med. 2019 Oct;45(10):1333-1346.↩︎
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;2008(1):CD005283.↩︎
J Biomed Mater Res A. 2006 May;77(2):294-303. doi: 10.1002/jbm.a.30608.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):228-236. doi: 10.2215/CJN.07170716.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):228-236. doi: 10.2215/CJN.07170716.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):228-236. doi: 10.2215/CJN.07170716.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2022 Feb;17(2):194-204. doi: 10.2215/CJN.02060221.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):228-236. doi: 10.2215/CJN.07170716.↩︎
Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):228-236. doi: 10.2215/CJN.07170716.↩︎

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急性肾损伤

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持续还是间歇？

持续还是间歇？

持续还是间歇？

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早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 确切适应证

早启动还是再看看? - 无确切适应证

早启动还是再看看? - 无确切适应证

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替代强度?

替代强度?

替代强度?

替代强度?

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结束替代治疗的时机？

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Footnotes