结构化病历

结构化病历同样也可以做质控。
病历质控
结构化病历
Author

胡林辉

Published

September 28, 2023

需求

1.首次病程记录：陈小萍 2.入院记录：陈小萍 3.三级医师查房：林举炳 4.有创操作记录：柏春丽 5.危急值记录：柏春丽 6.抢救记录：陈小萍 7.输血记录：陈健梅 8.会诊意见执行记录（病程记录）：陈健梅 9.转入/转出记录:柏春丽 10.阶段小结：柏春丽 11.30天大查房记录：陈健梅 12.术后首记：张沛荣 13.术前小结（急诊手术）：张沛荣 14.术前小结及讨论记录：张沛荣 15.麻醉记录单结构化（时间节点）： 16.手术记录：张沛荣 17.出院记录：柏春丽 18.死亡记录：陈小萍 19.日间手术记录：张沛荣 20.化疗前小结：张沛荣

入院记录

内涵质控需求

（1）★缺入院记录（丙级）
（2）★入院记录未在患者入院24小时内完成(乙级)
（3）入院记录一般项目填写不全(0.5分/项)（项目设置为结构化）
（4）入院记录一般项目填写不准确/矛盾(0.5分/项)，如婚姻状况与婚育史矛盾（婚育史设置为结构化）
（5）既往史有遗漏（如：缺与鉴别诊断相关的重要脏器疾病史；过敏史；手术、外伤史；重要传染病史；输血史）(1分/项)（既往疾病史，过敏史，手术史，外伤史，传染病史，预防接种史，输血史等设置为结构化）
（6）体格检查心界表数据错误(2分)
心脏：
视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内 1cm处。（结构化a）
  叩诊：相对浊音界（见下表）：
Ⅴ：（）cm（结构化b）
             左锁骨中线距前正中线距离8cm（结构化c）
逻辑：内：c-b=a ；外：b-c=a

参考资料

【金山文档】 结构化病历-模板-入院记录-10-18 https://kdocs.cn/l/capk6aWy35uR

入院记录时限质控逻辑

flowchart TD

B[入院记录提交时间]
C{空值}
D1[丙级]
D2[与入院时间比较]
D21{超24小时}
E1[乙级]
E2[甲级]


B --> C 
C --> |是| D1
C --> |否| D2
D2 --> D21
D21 --> |是| E1
D21 --> |否| E2
Figure 1: 入院记录时限质控逻辑

入院记录一般项目结构化

病人姓名 戴X 出生地： 广东省茂名市电白区XX镇@
病人性别 男 职业： 农民
病人年龄 86岁 籍贯： 广东省茂名市电白区
出生日期 1936-12-02 婚姻状况： 已婚
联系电话 184XXXX8789 入院日期： 2023-07-11 22:09
病史陈述 患者家属 记录日期： 2023-07-11 22:59
联系人姓名 戴X 联系人住址： 广东省茂名市电白县XX镇@XX村XX号

主诉：咳嗽、咳痰、发热10余天。

现病史：患者10余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰，量少，可咳出，咳嗽剧烈时有胸痛。伴畏寒、发热，活动后气促，伴有乏力、纳差、头晕，无咯血，无大汗淋漓，无腹胀、腹痛，四肢无水肿，无头痛，遂到电白区中医院住院12天，诊断：1.肺炎 2.I型呼吸衰竭 3.胸腔积液(双侧) 4.低蛋白血症 5.主动脉硬化 6.冠状动脉粥样硬化 7.高血压病1级（高危） 8.单纯性肝囊肿 9.前列腺增生 10.胆囊结石 11.胸椎退行性病变，查便潜血阳性，予抗感染、抗真菌、阿兹夫定抗病毒等治疗后，发热已消退，仍有咳嗽、气促症状，现为进一步治疗，家属呼我院救护车出车接回，拟”肺炎”收住我科。自起病以来，患者精神、胃纳、睡眠欠佳，小便正常，大便正常，近期体重无明显变化。

既往史：有高血压病史，血压最高154/89mmHg，平素服用苯磺酸氨氯地平控制血压；有脑梗死个人史；既往曾因左髋骨骨折行手术治疗；否认肾病、糖尿病等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，预防接种史不详，已接种新冠疫苗第3针；否认食物药物过敏史。否认外伤史，否认输血史。

系统回顾：

呼吸系统：慢性咳嗽：无 哮喘：无 胸痛：有
       呼吸困难：有 咯血：无 其他：无
循环系统：心悸：无 胸闷：无 胸痛：无
      端坐呼吸：无 水肿：有 其他：无
消化系统：反酸：无，胃痛：无，恶心：无，呕吐：无，呕血：无，纳差：有
      黑便：无，腹痛：无。
泌尿生殖系统：尿频：无 尿急：无 尿痛：无
      排尿困难：无 血尿：无 其他：无
血液系统：头晕耳鸣：有 乏力：无
      皮肤苍白：无 出血倾向：无
内分泌系统：多饮：无 多食：无 多尿：无
      畏寒：无 多汗：无 消瘦：无
神经精神系统：头痛：无 剧吐：无 感觉障碍：无
      意识障碍：无 其他：无
运动系统：关节畸形：无 骨折外伤：无
      运动障碍：无 其他：无

个人史：出生于广东省茂名市，生长于广东省茂名市。否认发病前14天内有新冠病例报告社区的旅行史或居住史；否认发病前14天与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；否认发病前14天内曾接触过自病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；聚集性发病：否认。疫水接触史：否认，疫区久居史：否认。冶游史：否认。吸烟史：否认，饮酒史：否认。

婚育史：已婚，育有1子1女，家人体健。

家族史：家族中无类似病史，家族遗传病史:否认。

体格检查

T 36.4℃ P 93次/分 R 22次/分 BP 183/99mmHg SPO2% 85%（氧气袋鼻导管吸氧）

一般情况：神志清醒，发育正常，体型中等，营养不良，急性病面容，表情忧虑，平车推入病区，被动体位。
皮肤粘膜：色苍白，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤：弹性正常，无破溃。
浅表淋巴结：无肿大。
头部：
  头颅：外形正常，头颅无畸形，无包块，无凹陷，毛发分布均匀。   眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂，无倒睫，双侧结膜正常，无巩膜黄染，双侧角膜透明，无溃疡，瞳孔等大等圆，左3mm，右3mm，双眼瞳孔对光反射灵敏，双侧眼球正常，无凸出、无凹陷、无震颤、无运动障碍。 耳：耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗试障碍。   鼻：外形正常，无鼻翼扇动，无鼻塞，无鼻分泌物，无鼻窦压痛，无鼻中隔偏曲。   口：唇色苍白，无齿龈肿胀,齿列整齐，伸舌居中，无咽喉充血，双侧扁桃体无肿大，双侧扁桃体无渗出。
颈部：颈软，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈无怒张，颈静脉回流征（-）,双侧甲状腺无肿大，无压痛，未及震颤，无血管杂音。
胸部：
  胸廓：正常，无隆起或凹陷。
  肺：
   视诊：呼吸运动对称，呼吸运动：正常；肋间隙正常。    触诊：语颤双肺正常；无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音    听诊：呼吸稍促，无双肺胸膜摩擦感，双肺语音传导正常，双肺呼吸音粗，双全肺可闻及少量湿性啰音及哮鸣音，无捻发音。
心脏：
  视诊：无心前区隆起，未见心尖搏动，心尖搏动位置：第5肋间隙左侧锁骨中线内1.0cm处。   触诊：无抬举感，无心尖舒张期震颤。
  叩诊：相对浊音界（见下表）：

右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2.0 Ⅱ 2.0
3.0 Ⅲ 3.5
4.0 Ⅳ 5.5
Ⅴ 7.0

左锁骨中线距前正中线距离8.0cm

  听诊：93次/分，律齐，无心包摩擦音，无心脏杂音。 周围血管征：无异常血管征，无大血管枪击音，无水冲脉，无毛细血管搏动，双侧足背动脉搏动正常。

腹部：   视诊：腹部膨隆，无腹壁静脉曲张。无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，脐：正常，未见手术疤痕，无腹纹。
  触诊：腹肌紧张度适中，按压无痛苦表情,有液波震颤。 肝脏：肋下未触及。 脾脏：未触及。 胆囊：未触及，Murphy征阴性。 肾：未触及。    叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音（+）。    听诊：4次/分，肠鸣音正常，无血管杂音，无振水音。

外生殖器：未查 肛门：未查

脊柱及四肢：脊柱：脊柱无畸形，脊柱活动正常，无脊柱压痛 四肢：正常，无肌肉萎缩，无肌肉压痛，无杵状指(趾)，双下肢无水肿，双下肢肢端皮温暖。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专 科 情 况 T 36.5℃ P 116次/分 R 32次/分 BP 145/92mmHg SPO2% 85%（氧气袋鼻导管吸氧）， 神志清醒，口唇正常，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢肢端皮温暖。 实验室及其他辅助检查 2023-7-06我院住院行胸部CT检查提示：1.双肺肺炎、右肺下叶部分密实2.双侧胸腔少量积液3.胸主动脉、冠状动脉粥样硬化4.胸椎退行性病变5.肝S6小囊肿6.胆囊结石。

入院诊断 1. 肺炎 2. I型呼吸衰竭 3. 胸腔积液(双侧) 4. 低蛋白血症 5. 主动脉硬化 6. 冠状动脉粥样硬化 7. 高血压病1级（高危） 8. 单纯性肝囊肿 9. 前列腺增生 10. 胆囊结石 11. 胸椎退行性病变

医生签名： 2023 年 7 月 11 日 22 时 13 分

新计划

古科打电话催病历模板。

拟通过网页填空，导出病种结构化模板。

功能代码位置

可能复用的代码不要删除，注释掉为最优选择

功能 文件 代码位置
标题设置 .\config.py app_title = "xx"
载入登录账号 .\views\login.py
.\config.py		 for dept in Departments.userlist
userlist = deptlst + adminlst
sqlite表名称 .\models\auth.py table_name = 'user_account'
重置账号 .\models\auth.db
.\models\auth.py		 用户数据库所在文件路径
UserAccount.reset()。用python脚本修改，python .\models\auth.py即可。
重置首页内容 1..\views\index.py
2..\callbacks\index_c.py
3.config.py		 1.管layout，fac.AntdTabs(id='tabs',
2.通过回调渲染首页内容from config import Content_when_login, Content_when_login.content_when_user_login if username != "管理员" else Content_when_login.cotent_when_admin_login,
3.class Content_when_login
重置左侧导航子应用菜单 1..\views\index.py
2.config.py		 1.layout：将”子应用”替换成”结构化病历模板”即可；'children': Menu.submenuItemsHosp if role == '管理员' else Menu.submenuItemsDept
submenuItemsDept = [
点击导航菜单回调相应内容 1. .\callbacks\index_c.py
2.config.py		 1.*TabItems.tabItemChildren.get(title, []) # 根据情况追加标签内元素
2.class TabItems:
  1. 静态网页布局可放在config，以减少return代码的体积，使结构清晰。

代码片段生成工具 https://snippet-generator.app/ 赶时间，暂不做模板。

导航分层级

    可试用模板库python-docx-template